Медицинское страхование
ВАШЕ МНЕНИЕ
На ваш взгляд, какой способ "получения" медицинских услуг является оптимальным?
Через ОМС
Через ДМС
Через прямую оплату медицинских услуг
Никогда об этом не думал

НОВОСТИ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
14/7/2014  Минфин предложил сделать полис ОМС частично платным
10/7/2014  СФ расширил направления расходования средств нормированного страхового запаса Фонда ОМС
7/7/2014  Рассмотрен федеральный законопроект о переходе на патентную систему для трудовых мигрантов
7/7/2014  В Москве появятся еще 5 объектов программы «Доктор рядом»
4/7/2014  Министр Вероника Скворцова приняла участие в заседании Правительства России, которое провел Дмитрий Медведев



МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ : САМЫЕ ПОПУЛЯРНЫЕ ПРОГРАММЫ!



БЮДЖЕТНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Медицинские учреждения как субъекты медицинского страхования
Закон РФ от 28.06.91 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (далее — Закон РФ №1499-1) к субъектам медицинского страхования относит граждан, страхователей, страховые медицинские организации и медицинские учреждения.
Страхователями при ОМС для неработающего населения являются органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления; для работающего населения — организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством РФ начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.
Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Лицензия выдается в порядке, установленном Федеральной службой страхового надзора. При этом согласно п. 2 Положения о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 11.10.93 № 1018, страховая медицинская организация вправе одновременно выполнять обязательное и добровольное медицинское страхование, но не может осуществлять иные виды страховой деятельности. На право заниматься каждым видом медицинского страхования выдается отдельная лицензия.
Согласно ст. 2 Закона РФ № 1499-1 медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.
При лицензировании медицинского учреждения выдается государственное разрешение на осуществление определенных видов деятельности и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Лицензированию подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности. Лицензирование проводят лицензионные комиссии, создаваемые при органах государственного управления, городской и районной местной администрации из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, медицинских учреждений, общественных организаций (объединений).
Порядок и условия выдачи лицензий прописаны в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.93 № 5487-1. Порядок лицензирования медицинской деятельности, осуществляемой на территории РФ, лицензионные требования, а также перечень документов, необходимых для получения лицензии, установлены Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 04.07.02 №499.
Медицинские учреждения являются самостоятельными хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями. Обязательным условием оказания медицинской помощи в системе медицинского страхования является наличие аккредитации, определяющей их соответствие установленным профессиональным стандартам.
Согласно ст. 21 Закона РФ № 1499-1 аккредитацию медицинских учреждений проводят специальные аккредитационные комиссии, создаваемые из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, страховых медицинских организаций. Аккредитованному медицинскому учреждению советы министров республик в составе РФ, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, а также местная администрация выдают сертификат.
Медицинские учреждения, выполняющие программы медицинского страхования, имеют право оказывать медицинскую помощь и вне системы медицинского страхования. По лицензиям медицинские учреждения реализуют программы добровольного медицинского страхования без ущерба для программ ОМС.
Программа ОМС
Бюджетные медицинские учреждения предоставляют медицинскую и лекарственную помощь, оказываемую за счет средств фондов ОМС, в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Согласно ст. 22 Закона РФ № 1499-I базовая программа обязательного медицинского страхования разрабатывается Министерством здравоохранения РФ и утверждается Советами Министров РФ. На основе базовой программы Советы Министров республик в составе РФ, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация утверждают территориальные программы обязательного медицинского страхования. Объем и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе.
Перечень услуг, оказываемых медицинскими учреждениями в рамках ОМС в 2006 году, приведен в Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2006 год, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 28.07.05 №461 (далее — Программа). В частности, за счет средств ОМС оказывается амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь при инфекционных и паразитарных заболеваниях, при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ и других заболеваниях, перечисленных в разделе III «Медицинская помощь, предоставляемая в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования» Программы. Также в рамках базовой программы осуществляются лекарственное обеспечение в соответствии с законодательством РФ, мероприятия по диагностике, лечению, профилактике заболеваний, включая проведение профилактических прививок, осмотров и диспансерного наблюдения.
Услуги, оказываемые в рамках амбулаторно-поликлини-ческой и стационарной помощи, определены Номенклатурой работ и услуг по оказанию соответствующей медицинской помощи, утвержденной Приказом Минздрава России от 26.07.02 №238.
Обратите внимание: участие в территориальных программах ОМС предполагает открытие для этих целей бюджетными медицинскими учреждениями отдельных счетов.
Тарифы на медицинские услуги
Согласно п. 9 Типового договора оказываемые бюджетным медицинским учреждением услуги, предусмотренные территориальной программой ОМС, оплачиваются страховщиками по согласованным в установленном порядке тарифам. Тарифы на медицинские услуги при обязательном медицинском страхований определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, советами министров республик в составе РФ, органами государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местной администрацией и профессиональными медицинскими ассоциациями. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и соответствовать уровню оказываемой медицинской помощи. Рекомендации по расчетам тарифов на медицинские и иные услуги в системе ОМС граждан были утверждены Приказом Федерального фонда ОМС от 14.04.94 № 16 (далее — Рекомендации по расчетам тарифов).
Тарифы являются денежными суммами, определяющими уровень возмещения и состав компенсируемых расходов медицинского учреждения по выполнению территориальной программы ОМС граждан. При этом под объектом установления тарифа понимается медицинская помощь, выраженная в объемных показателях деятельности медицинских учреждений по обязательному медицинскому страхованию, например годовая программа амбулаторного ведения пациента, лечение в стационаре, консультация и др.
Тарифы утверждаются территориальными фондами ОМС и областными (краевыми, республиканскими) департаментами здравоохранения, кроме этого, они согласовываются с правлением соответствующих отделений Российской медицинской ассоциации и областными комитетами профсоюзов работников здравоохранения и затем используются для оплаты медицинских услуг, оказываемых по территориальной программе, финансируемой за счет фондов ОМС, в соответствии с выбранным способом оплаты. При этом если руководствоваться Рекомендациями по расчетам тарифов, то в состав тарифа включаются расходы медицинского учреждения на выполнение территориальной программы ОМС в соответствии с бюджетной классификацией расходов без выделения себестоимости и прибыли, за исключением расходов на амортизацию и расходов, которые по решению комиссии по согласованию тарифов финансируются в соответствии с целевым назначением на календарный период (помесячно, поквартально) из средств фондов ОМС (п. 2.6, 2.7 Рекомендаций по расчету тарифов).
Финансирование медицинского учреждения в форме оплаты медицинской помощи по выполнению территориальной программы ОМС обеспечивает рентабельность этого вида деятельности, поскольку состав расходов бюджетной классификации включает возмещение текущих затрат и финансирование развития деятельности (расширенное воспроизводство).
Подготовка, рассмотрение и согласование тарифов осуществляются представителями участников программ ОМС в соответствии с Законом РФ №1499-1 и Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе ОМС граждан. Временный порядок финансового взаимодействия утверждается территориальными фондами ОМС и в его рамках определяются подушевые нормативы финансирования территориальной программы ОМС.
Тарифы контролируются ценами, подлежащими регулированию через тарифное соглашение, заключенное членами комиссии по согласованию тарифов. Все решения по тарифам принимаются коллегиально (в соответствии с методическими рекомендациями по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе ОМС граждан). Основные подходы к расчетам тарифов на медицинские услуги в системе ОМС установлены в разделе 3 Рекомендаций по расчетам тарифов. При разработке методики и проведении расчетов тарифов на медицинские и иные услуги в системе ОМС за базу принимается методика, изложенная в § 2 Методических рекомендаций по расчету тарифов на медицинские услуги (Письмо Минздрава РФ № 19-15/03 от 01.09.92), в соответствии с выбранным способом оплаты медицинской помощи.
Для обеспечения сопоставимости, анализа и обобщения финансовых, экономических и статистических показателей на территории субъекта РФ используется единая для медицинских учреждений данной территории методика расчета тарифов. Она разрабатывается с учетом накопленного на территории субъекта РФ опыта расчетов, в соответствии с Рекомендациями по расчетам тарифов и утверждается комиссией по согласованию тарифов. Рекомендациями по расчетам тарифов предусмотрены два варианта возмещения расходов.
При первом варианте в тарифы одновременно включают все возмещаемые по ОМС расходы. При этом компенсирующая сторона организует контроль рационального использования средств и структуры (соотношения) расходов, включенных в тариф. Во втором варианте расходы на медицинскую помощь делятся на условно-переменные и условно-постоянные.
При таком разделении расходов с целью установления взаимосвязи между размерами расходов (по их видам) и объемами деятельности медицинского учреждения следует провести предварительный экономический анализ. Необходимость отнесения расходов к условно-переменным или условно-постоянным определяется степенью детализации медицинской помощи, выбранной за единицу оплаты (финансирования): чем выше степень детализации медицинской помощи (врачебная манипуляция, консультация и т.п.), тем больше необходимость в точном разделении расходов в зависимости от объемов деятельности.
К условно-переменным расходам относятся расходы медицинских учреждений, величина которых зависит от объемов деятельности. В указанную группу расходов рекомендуется включать:
— заработную плату персонала с начислениями (по видам заработной платы, надбавкам и доплатам, зависящим от выполнения объемов работы);

При отсутствии возможности получения данных об условно-переменных расходах конкретного наименования на единицу оплаты (финансирования) медицинской помощи эти расходы рекомендуется относить к условно-постоянным.
К условно-постоянным расходам относятся расходы медицинских учреждений, величина которых зависит от продолжительности календарного периода и незначительно реагирует на изменение объемов деятельности:
— заработная плата персонала с начислениями (по видам заработной платы, надбавкам и доплатам, не зависящим от объемов работ);


— командировочные расходы и т.д.
Такое разделение позволяет условно-переменные расходы включать в состав тарифов на медицинскую помощь и возмещать их (или авансировать) в суммах, зависящих от выполненных объемов деятельности. Условно-постоянные расходы в этом случае возмещаются (или авансируются) без включения в тарифы за счет средств ОМС календарным способом (помесячно, поквартально).
Методика расчета тарифов должна предусматривать порядок и правила индексации товаров, определенные тарифным соглашением. Индексация тарифов производится на основании территориальных показателей прироста средств обязательного медицинского страхования с учетом изменения размеров минимальной заработной платы и данных об индексах цен Управления по статистике субъекта РФ.
Оформление взаимоотношений медицинских учрежедений и страховых медицинских организаций
Общие требования к правилам ОМС граждан, в том числе вопросы взаимодействия страховых медицинских организаций и медицинских учреждений, установлены Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Федеральным фондом ОМС 03.10.03 №3856/30-3/и. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основе договора на предоставление медицинских услуг по ОМС.
Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) — это соглашение, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь в определенном объеме и соответствующего качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования. В статье 23 Закона РФ № 1499-1 перечислены основные пункты, которые должен содержать такой договор:



В целях организации контроля расходования средств на оплату необходимых лекарственных средств страховая медицинская организация передает в медицинское учреждение содержащиеся в федеральном регистре сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг.
Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи по территориальной программе ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по ОМС на территории субъекта РФ. Обязанностями медицинского учреждения являются ведение учета услуг, оказанных застрахованным лицам, и предоставление страховым медицинским организациям сведений по формам учета и отчетности, утвержденным в установленном порядке.
Согласно п. 3.1 Методических рекомендаций для учета медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным по ОМС, в медицинских учреждениях используются:
— талон амбулаторного пациента (ф. 025-12/у);
— статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликли-ническом учреждении, стационара на дому (ф. №066/у-02).
Медицинские учреждения для отчета представляют в страховые организации следующие учетные регистры (п. 3.1 Методических рекомендаций):
— реестр счетов по оплате медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях гражданам, застрахованным по ОМС (ежемесячно);

Кроме отчетов по форме № 14-Ф (квартальная) страховой медицинской организации представляются отчеты по форме № 14-мед (полугодовая). Данные отчетные формы утверждены Приказом ФОМС РФ от 27.06.06 № 71.
Например, в соответствии с условиями, предусмотренными договорами на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, лечебно-профилактические учреждения представляют счета за оказанные медицинские услуги до 10-го числа месяца, следующего за отчетным периодом. После проведения экспертизы в течение 15 дней счета направляются на оплату. Счета, представленные лечебно-профилактическими учреждениями позже установленного срока, оплачиваются в следующем месяце. Расчеты производятся путем оплаты страховой организацией счетов медицинского учреждения.
В соответствии со ст. 27 Закона РФ № 1499-1 медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг, а также за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. Защита прав застрахованных лиц и контроль качества медицинской помощи осуществляются в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи, утверждаемым областным (краевым, республиканским) департаментом здравоохранения и территориальным фондом ОМС. Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным гражданам по территориальной программе ОМС, а также контроль обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.
Экспертизы качества медицинской помощи проводятся в медицинских учреждениях специалистами территориальных фондов ОМС (их районных филиалов), врачами-экспертами СМО или внештатными медицинскими экспертами, имеющими соответствующую квалификацию. При этом используется специальная методика такой экспертизы.
Различаются плановые и целевые вневедомственные экспертизы качества медицинской помощи. Представители страховщика (врачи-эксперты) проверяют медицинское учреждение в соответствии с графиком, утвержденным в страховой организации. О проверке медицинское учреждение предупреждают за несколько дней. При этом страховщик указывает, какие документы необходимо представить для проверки, в ходе которой выявляется соответствие записей в медицинских картах стационарных и амбулаторных больных тем данным, которые отразились в счетах, выставленных для оплаты страховым организациям. В случаях обнаружения расхождений в записях и других нарушений медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
Если медицинское учреждение в десятидневный срок не оспорило заключение эксперта, сумма очередного платежа, перечисляемого страховщиком на счет медицинского учреждения, уменьшается. В случае если соглашение не достигнуто, споры, связанные с обоснованностью заключений вневедомственных экспертов о частичной или полной неоплате затрат медицинского учреждения по оказанию медицинских услуг, разрешаются в судебном порядке в соответствии с действующим законодательством РФ.
Отражение расчетов со страховыми организациями
Бюджетные медицинские учреждения ведут бухгалтерский учет в соответствии с Инструкцией по бюджетному учету, утвержденной Приказом МФ РФ от 10.02.06 № 25н «Об утверждении инструкции по бюджетному учету» (далее — Инструкция № 25н).
Средства, получаемые учреждениями в рамках программ ОМС от страховых организаций, отражаются в бюджетном учете как целевые средства учреждения. Однако медицинские услуги бюджетных учреждений, оказываемые в рамках программ ОМС, могут быть квалифицированы как возмездное оказание услуг (гл. 39 ГК РФ), следовательно, учитываться они должны в порядке, установленном для средств, получаемых от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности.
При получении средств от медицинских страховых компаний, а не от внебюджетных фондов, их отражают в бюджетном учете с кодом вида дохода 2 — «приносящая доход деятельность». Расчеты с медицинскими страховыми организациями обычно осуществляются в два этапа: сначала перечисляется аванс на предстоящий месяц, а по окончании месяца производится полный расчет на основании фактических данных. Документом, подтверждающим стоимость реализованных платных медицинских услуг, является реестр, утверждаемый медицинской организацией и страховой компанией.
Согласно п. 15 Типового договора в срок до определенного числа месяца, следующего за отчетным кварталом, страховая медицинская организация, осуществляющая обязательное медицинское страхование, производит окончательный расчет по оплате оказанных застрахованным лицам лечебно-профилактических услуг. В бухгалтерском учете составляют следующие проводки:
— начислен доход за оказанную услугу по ОМС (после утверждения сторонами реестра оказанных услуг):
Дебет счета 2 205 03 560 «Увеличение дебиторской задолженности по доходам от рыночных продаж готовой продукции, работ, услуг»

Дебет счета 2 201 01 510 «Поступления денежных средств учреждения на банковские счета»
Кредит счета 2 205 03 660 «Уменьшение дебиторской задолженности по доходам от рыночных продаж готовой продукции, работ, услуг».
От редакции. Подробнее о порядке отражения в налоговом и бюджетном учете операций по реализации программ ОМС читайте в статье И.Гарнова «Отражение операций, осуществляемых в рамках программ обязательного медицинского страхования», опубликованной в журнале «Бюджетные учреждения здравоохранения: бухгалтерский учет и налогообложение», № 6, 2006.
Налогообложение
Поскольку оказываемые медицинскими учреждениями услуги в рамках программ ОМС рассматриваются как услуги от приносящей доход деятельности, учреждению необходимо, во-первых, получить разрешение на осуществление этого вида деятельности и, во-вторых, в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 13.01.96 № 27 «Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями», вести раздельный учет затрат по производству и реализации платных услуг и расходов на мероприятия, предусмотренные сметами доходов и расходов.
НАЛОГОВАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ
В части заполнения Декларации по налогу на прибыль (Приказ МФ РФ от 07.02.06 № 24н «Об утверждении формы налоговой декларации по налогу на прибыль организаций и порядка ее заполнения») рассмотрим составление Листа 07 «Отчет о целевом использовании имущества (в том числе денежных средств), работ, услуг, полученных в рамках благотворительной деятельности, целевых поступлений, целевого финансирования» (далее — Отчет). Он заполняется медицинскими учреждениями, получающими средства целевого финансирования, целевые поступления и другие средства, указанные в п. 1, 2 ст. 251 НК РФ. При этом в Отчет не включаются средства, выделенные бюджетным учреждениям по смете доходов и расходов бюджетного учреждения из бюджетов всех уровней и государственных внебюджетных фондов.
Исходя из видов полученных организацией средств целевого назначения она выбирает соответствующие им наименования и коды из таблицы, приведенной в Приложении № 2 к Порядку заполнения декларации по налогу на прибыль организаций, и переносит их соответственно в графы 2 и 3 Отчета.
Средствам, получаемым организациями, осуществляющими медицинскую деятельность в системе ОМС, за оказание медицинских услуг застрахованным лицам от страховых организаций, осуществляющих ОМС этих лиц, присвоен код ПО.
Имуществу (работам, услугам), полученному организациями, осуществляющими медицинскую деятельность в системе ОМС, от страховых организаций, осуществляющих ОМС, за счет резерва финансирования предупредительных мероприятий и используемому в установленном порядке, соответствует код 420.
В Отчет переносятся данные предыдущего налогового периода по полученным, но не использованным средствам, срок использования которых не истек, а также по которым такой срок использования не установлен. При этом в графе 4 указывается дата поступления средств, имеющих срок использования, а в графе 5 — размер средств, срок использования которых в предыдущем налоговом периоде не истек, а также неиспользованных средств, не имеющих срока использования, отраженных в графе 8 Отчета за предыдущий налоговый период. Далее в нем приводятся данные о средствах, полученных в налоговом периоде, за который составляется Отчет. Указанные в графе 9 Отчета доходы подлежат включению в состав внереализационных доходов в момент, когда получатель таких доходов фактически использовал их не по целевому назначению, нарушив тем самым условия их получения (п. 14 ст. 250 НК РФ). Обратите внимание: не учитываются при определении налогооблагаемой базы только суммы, полученные в рамках ОМС, то есть от страховых организаций, которые осуществляют ОМС. Следовательно, указанная льгота не распространяется на средства, полученные медицинскими организациями в рамках добровольного медицинского страхования.
Е.Джабазян, редактор журнала «Страховые организации: бухгалтерский учет и налогообложение».




Добровольное страхование
 Азбука страхования
 Подобрать страховку
 Выбрать из списка
 Как заказать
 Аспекты ДМС
 Подбор кликники
Обзор страхования
 Официальные материалы
 Теория страхования
 Пациент и врач
 Страховые компании
 Практика страхования
 Зарубежный опыт
 История страхования
 Реформа ОМС
Интерактив
 Задать вопрос
 Контакты



Р Е К Л А М А

Полнота авторских прав на все материалы, опубликованные на данном сайте, за исключением особо оговоренных случаев, принадлежит проекту www.rosmedstrah.ru.
Исключением является содержание раздела "Обзор страхования", в отношении которого проекту www.rosmedstrah.ru принадлежит лишь право публикации.
При использовании материалов с данного сайта ссылка на www.rosmedstrah.ru обязательна.